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鄭州市城鄉居民基本醫療保險政策宣傳指南

2019-10-15 16:19

一、什么是城鄉居民基本醫療保險?


城鄉居民基本醫療保險是社會醫療保險的重要組成部分,采取以政府為主導,居民個人繳費與政府適度補助相結合的籌資方式,按照繳費標準和待遇水平相一致的原則,為參保城鄉居民提供基本醫療需求的一項社會醫療保險制度。

根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》等有關精神,鄭州市從2017年將原城鎮居民醫保和新農合制度進行整合,開始實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。


二、城鄉居民怎么參保?繳費標準多少?


(一)參保方式:

1、鄭州市戶籍居民可持戶口本、一寸彩色白底照片或電子照一張,到戶口所在地社區(行政村)辦理參保登記手續;

2、持有鄭州市居住證的居民,可在規定的參保繳費期內持居住證、一寸彩色白底照片或電子照一張,到居住證登記地的社區(行政村)辦理鄭州市城鄉居民醫保參保登記手續;

3、駐鄭大中專院校學生,由各院校統一辦理相關參保登記手續。

(二)繳費標準:

根據《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)、《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障有關工作的通知》(豫醫保辦〔2019〕28號)、《關于做好 2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(鄭醫保〔2019〕8號)等國家、省、市文件規定,我市城鄉居民、全日制在校大中專院校學生個人年度繳費標準統一調整為每人每年 250元。

其中,屬于我市最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人,以及經扶貧、民政部門認定確實無力繳納城鄉居民基本醫療保險費的建檔立卡貧困人口、困境兒童等人員個人不繳費,其個人年度繳費部分所需資金按規定由各級財政承擔。

(三)繳費方式:

1、通過15家銀行(河南省農村信用社、鄭州銀行、中國銀行、中國農業銀行、中國郵政儲蓄銀行、交通銀行、中國工商銀行、中國建設銀行、中國光大銀行、興業銀行、中原銀行、洛陽銀行、中國民生銀行、上海浦東發展銀行、華夏銀行)繳費。

2、通過微信繳費。(微信搜索“河南稅務”公眾號,點擊“微服務”→社保費繳納;也可以搜索“鄭州稅務”公眾號,點擊下面的“我的”→社保費申報)

3、通過支付寶繳費。(城市服務→社保→自然人社保征收)

4、通過“網上稅務局-河南省稅務局”APP軟件繳費。

5、通過稅務部門納稅服務大廳窗口、自助辦稅終端繳費。

6、財政補助個人繳費人員無需單獨繳費,依據縣(區)級民政、扶貧、殘聯等部門提供的名單,由同級社保分局批量審核參保,統一征收。


三、參保城鄉居民都能享受什么待遇?


參保居民可享受以下待遇:

(一)普通門診醫療待遇(門診統籌);

(二)門診規定病種(門診慢性病)待遇;

(三)重特大疾病醫療保障待遇;

(四)住院醫療待遇(含新生兒醫療待遇、生育醫療補助待遇);

(五)河南省城鄉居民大病保險待遇;

(六)河南省城鄉居困難群眾大病補充醫療保險待遇。


四、參保城鄉居民普通門診醫療待遇是什么?

按照省、市有關文件規定,我市城鄉居民醫保的普通門診醫療實行門診統籌制度。城鄉居民門診統籌按我市人均個人繳費額50%左右的標準建立,門診統籌基金從城鄉居民醫保基金中列支。市本級門診統籌定點單位為二類以下(含二類)定點醫療機構,各縣(市)門診統籌定點單位為縣級(或一類)及以下定點醫療機構。

城鄉居民門診統籌基金支付比例按定點醫療機構類別分別為:市級(或二類)45%、縣級(或一類)55%、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站、所)、村衛生室65%;年度內符合規定的門診費用統籌基金最高支付限額150元,不設起付線。參保居民門診統籌支付限額,限當年使用,下年度不結轉、不累計。

城鄉居民醫保門診統籌基金支付范圍為:居民醫保藥品目錄中的甲類、乙類藥品以及準予支付費用的診療項目和支付部分費用的診療項目、醫療服務設施。超出支付范圍的門診醫療費用、在城鄉居民門診統籌定點醫療機構以外的其它醫療機構發生的門診醫療費用門診統籌基金不予支付。

全日制在校大中專學生普通門診醫療按規定以學校為單位實行門診醫療費統籌,大中專學生門診醫療費統籌標準為每人每年150元。市社會保險經辦機構按規定將門診醫療費統籌基金劃撥給學校,由學校統一管理,包干使用。各院校要按照有關規定嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用、不得擠占或挪作他用。當年如有結余,可結轉下年繼續使用。由各院校自行制定大學生門診統籌基金管理辦法,報市社會保險經辦機構備案。

享受門診規定病種醫療待遇的參保居民,可同時享受門診統籌待遇。


五、城鄉居民門診規定病種和重特大疾病醫療待遇是什么?


(一)門診規定病種醫療待遇。對部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。我市城鄉居民基本醫療保險門診規定病種患者的門診治療費用實行限額管理,超出部分由個人負擔,參保人員門診規定病種合規的醫療費用,統籌基金支付70%,個人負擔30%,屬于個人負擔的費用,由本人與定點醫療機構結清。目前我市將惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細胞移植等32種“門診規定病種(慢性病)”納入城鄉居民醫保基金支付范圍。具體病種如下:

(二)按照省有關規定,將臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種(或治療項目)列入重特大疾病醫療待遇保障范圍。其中有40個門診病種和33個住院病種納入重特大疾病醫療保障范圍。參保城鄉居民如果患有上述重特大疾病,可以按規定享受我省城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇。治療重特大疾病發生的醫療費用不設起付線,實行定點治療、限額管理,患者不負擔乙類藥品和乙類診療項目首自付費用。限額標準內符合規定的醫療費用納入城鄉居民醫保統籌基金支付范圍,具體限額標準由省級醫療保障部門確定。重特大疾病醫療保障病種清單見下表:

重特大疾病門診病種限價標準內符合規定的醫療費用城鄉居民醫保統籌基金報銷比例是80%(其中終末期腎病腹膜透析的報銷比例是85%)。

重特大疾病住院病種限價標準內的醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按比例支付,縣級、市級、省級醫療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%;超出限價標準的醫療費用由定點醫療機構承擔。


六、參保城鄉居民住院醫療報銷政策是什么?


(一)普通住院待遇。參保人員住院醫療費用在醫保目錄范圍內按標準報銷,城鄉居民醫保基金住院醫療費用年度最高支付限額為15萬元。自2018年10月1日起,參保城鄉居民在各類定點醫療機構的住院起付標準、報銷比例如下:

14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半;其他參保居民年度內在二類以上(含二類)定點醫療機構第二次及以后住院,起付標準減半。

出院時年滿80周歲的參保高齡老人在各級定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,基本醫療保險報銷比例在現行政策基礎上提高5個百分點,最高不超過95%。

(二)生育醫療補助。參保居民住院分娩,符合計劃生育政策規定的享受生育醫療補助。補助標準為:順產700元;剖宮產1600元。實際住院總費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。

(三)新生兒醫保待遇。新生兒出生當年可享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇;父母不是城鄉居民醫保參保人員的新生兒,按規定到經辦機構辦理參保手續,從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇,新生兒出生當年參保個人不繳費,由市、縣(市 、區)兩級財政各承擔50%。新生兒自出生之日起3個月內應及時辦理城鄉居民醫保參保手續,并按時足額繳納出生次年的城鄉居民醫保費。


七、城鄉居民基本醫療保險大病保險費用怎么報銷?


城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是指在城鄉居民基本醫療保險的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展和延伸。大病保險資金從各地城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。

城鄉居民患大病花費高額醫療費用在基本醫保報銷后,個人負擔符合規定的住院費用超過1.1萬元以上的部分還可以享受大病保險報銷待遇,給予再次報銷。其中:1.1萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%,10萬元以上部分報銷70%,年度內大病保險報銷封頂線為40萬元。

根據省、市文件規定,在2018年—2020年脫貧攻堅期內,參加我市城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口(包括建檔立卡貧困人員、農村低保對象、農村特困人員救助供養對象)享受大病保險“一降一提高”傾斜政策,即大病保險起付標準由1.1萬元降至0.55萬元,合規自付醫療費用報銷比例:0.55萬元—10萬元(含10萬元)提高至85%,10萬元以上提高至95%,取消農村貧困人口大病保險年度內報銷封頂線。


八、哪些人能享受困難群眾大病補充醫療保險待遇?待遇標準是多少?


凡是我省戶口,參加城鄉居民基本醫療保險、且符合下列條件之一的,還能享受困難群眾大病補充醫療保險待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉低保戶、困境兒童。困難群眾住院除享受基本醫療費、大病醫療費報銷,個人負擔符合規定的費用超過3000元的,還按以下規定報銷:3000—5000元(含5000元)部分按30%報銷;5000-10000元(含10000元)部分按40%報銷;10000—15000元(含15000元)部分按50%報銷;15000—50000元(含50000元)部分按80%報銷;50000元以上部分按90%報銷,沒有封頂線。


九、參保城鄉居民在本地住院醫療費如何報銷?


在參保地當地定點醫療機構住院的。在本地定點醫院住院的城鄉居民,憑社會保障卡住院就醫,出院結算時,由基本醫保、大病保險、大病補充保險按規定“一站式”直接報銷,個人只需繳納應由個人負擔的費用。已參保未發卡在定點醫療住院的參保人員,需要由本人墊付住院費用,治療結束后,每月20日之前將相應資料報送參保地社保經辦機構進行報銷。


十、我市城鄉居民在外地能否直接結算住院費用?


目前長期異地居住人員和轉診轉院的參保人員,辦理異地就醫備案后,在異地就醫即時結算定點醫療機構的住院費能夠持社保卡直接結算。

如果參保人員在異地所住醫院未開通異地就醫直接結算業務,出院時需要全額自費結算,然后準備相關材料到各社保分局手工報銷。


十一、在外地突發急診入院治療能否報銷?


(一)符合急診住院條件。其住院合規費用起付標準按三類定點醫療機構的標準執行。乙類藥品首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%,自費費用由個人負擔。統籌基金支付比例按三類定點醫療機構標準降低15個百分點執行。

(二)不符合急診住院條件。其統籌基金支付標準在符合急診住院條件報銷標準的基礎上再降低20個百分點執行。


十二、在外地自己墊付了住院醫療費用,報銷時需提供什么資料?


參保人員治療結束后,于每月的20日前將下述資料報送參保地經辦機構按規定審核報銷,應當由統籌基金支付的費用,統籌基金予以支付,統籌基金報銷費用直接撥付給就醫參保人員。

(一)醫療費用明細匯總表;

(二)醫療費用原始發票;

(三)住院病歷復印件;

(四)出院證明或疾病診斷證明;

(五)身份證和社會保障卡原件及復印件。



參考文件

1.《鄭州市人民政府辦公廳關于印發鄭州市城鄉居民基本醫療保險辦法(試行)的通知》(鄭政辦〔2016〕78號)

2.《鄭州市人力資源和社會保障局關于印發鄭州市城鄉居民基本醫療保險門診規定病種門診治療管理辦法(試行)的通知》(鄭人社醫療〔2016〕11號)

3.《鄭州市人力資源和社會保障局關于印發鄭州市城鄉居民基本醫療保險轉診轉院急診異地居住就醫管理辦法(試行)的通知》(鄭人社醫療〔2016〕12號)

4.《鄭州市人力資源和社會保障局關于轉發<河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知>的通知》(鄭人社醫療〔2016〕13號)

5. 《鄭州市醫療保障局、鄭州市財政局轉發關于提高參加城鄉居民基本醫療保險80歲以上老人住院醫療費用報銷比例的通知》(鄭醫保〔2019〕1號)

6.《鄭州市醫療保障局、鄭州市財政局、國家稅務總局鄭州市稅務局、國家稅務總局鄭州航空港經濟綜合實驗區稅務局關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(鄭醫保〔2019〕8號)


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